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INFO CIENTÍFICA
GUÍAS DE PROCEDIMIENTO


PROTOCOLO DE PARTO PREMATURO

AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Se considera parto prematuro al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. El límite inferior de edad gestacional que establece el límite entre parto prematuro y aborto es el de 22 semanas de gestación o 500 gramos de peso y las 36.6 semanas.
El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérmino
El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales tales como borraiento del cuello = o > al 50% y dilatación de 2 cm o más.
Su incidencia es de  8-10% del total de partos y es la causa más importante de morbi-mortalidad fetal.
Aunque el parto prematuro se desencadena por la puesta en marcha de mecanismos fisiológicos, debe ser considerado un proceso patológico

CLASIFICACIÓN
con membranas íntegras
con ruptura de membranas
con complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas

CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Exámen digital: el exámen digital no es efectivo como predictor del parto prematuro en mujeres que no presentan factores de riesgo. En pacientes con riesgo, es controvertido pero puede ser de utilidad aunque la ultrasonografía transvaginal es mucho más exacta.
Longitud cervical normal: midiendo del orificio cervical interno al externo encontramos:
Hasta la semana 23: 38 mm aproximadamente
A las 24 semanas, 35 mm
A las 28 semanas, 34 mm.
En mujeres de riesgo, la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal predice el parto pretérmino antes de las 35 semanas. Una longitud de cerviz menor a 30 mm en el exámen inicial está asociada a parto prematuro.

DIAGNÓSTICO

Contracciones uterinas: más de 4 en una hora
Dilatación cervical > 2 cm
Borramiento cervical = o > al 50% o cambios cervicales detectados en exámenes seriados
RPM
Sangrado vaginal
Dolor suprapúbico

  • Factor de riesgo: antecedentes de partos pretérmino previos
  • Criterios de internación: pacientes con signos y síntomas de trabajo de parto antes de las 37 semanas
  • Contraindicaciones  absolutas para prolongar la gestación

1.- RPM con sospecha o evidencia de infección
2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae
4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave
5.- Nefropatía crónica en evolución
6.- Malformaciones congénitas graves

  • Contraindicaciones  relativas para prolongar la gestación

1.- Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación
2.- HTA grave
3.- Preeclampsia grave y eclampsia
4.- Eritroblastosis fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

  • Tratamiento de ataque:
  • Reposo
  • Hidratación con plan que no exceda los 3000 ml
  • Betamiméticos durante 24 a 48 hs desde las 24 semanas hasta las 34 semanas
  • Indometacina: hasta 48 hs y hasta las 32 semanas
  • Profilaxis para estreptococo: en pacientes sin cultivo la amenaza de pp es antecedente de riesgo y corresponde profilaxis
  • Maduración con corticoides:  entre las semanas 24 y 34 de gestación.

1.- Betametasona  una ampolla de 12 mg cada 12 hs en 24 hs (total 2 dosis=  24 mg)
2.- Dexametasona: una ampolla de 8 mg cada 8 hs en 24 hs (total 3 dosis = 24 mg de dexametasona).

  • Repique: si la paciente recibió corticoterapia antes de las 28/30 semanas y pasados 10 días de esa dosis se desencadena situación de parto se realizará repique con 1 dosis

Inducción de la maduración pulmonar:
 Disminuye la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventricular en niños prematuros. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales comprendidas entre las 24 y las 34 semanas.
Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. Hay un mayor efecto protector con la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso. La betametasona se empleará como droga de elección en dosis de 12 mg ( 6 de fosfato y 6 de acetato) IM cada 24 hs por 2 dosis.
Si no cabe otra alternativa que el uso de Dexametasona se empleará en dosis de 6 mg cada 12 hs por 4 dosis IM.
Contraindicaciones del uso de corticoides:
Absolutas: infección clínicamente demostrable (TBC, corioamnionitis, Porfirio)
Relativas: hipertensión arterial severa.
Precauciones: Diabetes severa: se deberá incrementar la frecuencia de controles glucémicos y se ajustará en base a ello la dosis de Insulina.

Recomendamos detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas.

  • Tratamiento de sostén: Finalizado el tratamiento de ataque con éxito se indicará:

1.- Reposo en cama
2.- Restricción de exámenes vaginales
3.- Estudios complementarios:
Laboratorio: cultivo de orina para detección de bacteriuria y cultivo de flujo cérvicovaginal para la detección de gérmenes comunes y estreptococo beta hemolítico.
Ecografía obstétrica y de cervix transvaginal: para la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 34 semanas.
No se recomiendan tocolíticos orales pero queda a consideración del médico tratante

  • Asistencia del parto prematuro

1.-Profilaxis antibiótica para estreptococo betahemolítico del grupo B, cuando comience el trabajo de parto.
2.- Adopción de la posición horizontal, preferentemente en decúbito lateral izquierdo.
3- Evitar la amniotomía ( efecto protector de las membranas).
4.- Traslado a sala de partos con 6 a 7 cm de dilatación
5.- Presencia de neonatólogo para la recepción del recién nacido en sala de partos a partir del traslado a la misma.
6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.

Período expulsivo
1.- Evitar la amniotomía hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.
2.- No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en particular.
3.- Cesárea en prematurez: no mejora los resultados perinatales en  cefálica. En la presentación pelviana en prematuros de muy bajo peso (menor de 1500 grs) la operación cesárea tendría un efecto protector.

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